☆査定申し込みフォーム☆
下のフォームに必要事項をご記入の上、送信ボタンを押してください。注意事項はこちら
その際別途、必ず事故状況のお写真も送っていただけますようお願い申し上げます。
後日こちらから連絡させていただきます。
 ★緑色のところは車検証見ながら正確にご記入ください。
お車について
メーカー(国産車)  
メーカー(輸入車)   
輸入車の場合のみチェック  ディーラー車 並行車 わからない
車種名  
グレード  
年 式  
型 式  
車体番号  
エンジン型式(原動機)  
排気量   cc
型式指定番号-類別区分  -
走行距離   km
カラー  
ミッション  AT コラムオートマ MT コラムミッション
ハンドル  右 
ドア枚数  2ドア 3ドア 4ドア 5ドア
過去の事故歴  有り  無し  不明
車検満了日  平成 年  月 
装備・オプション
(該当するオプションを
全てチェックしてください)

 
 エアコン
 パワーステアリング
 パワーウィンドウ
 アルミホイール
カセット
革シート
サンルーフ
純正マルチ
 純正CDのみ(1DIN・チェンジャー含む)
 純正MDのみ(1DIN・チェンジャー含む)
 純正CD・MD両方(1DIN・チェンジャー含む)
 その他※

 ※その他のオプションを記入してください。
 例)社外ナビ・社外MD・社外アルミ(○○インチ)等
事故状況
(できるだけ詳しくご記入ください)
 
例)電柱にぶつかって左フロント
バンパーに凹みあり・・・など
写真貼付用E-MAIL → こちら 
※損傷箇所の写真を必ず添付してください。
(ファイルはJPGで、サイズは640×480で)
エンジンはかかりますか?  はい いいえ
自走は可能ですか?  はい いいえ 多少なら
エアバックは開いていますか?  
当社から現車確認する
ことは可能ですか?
 はい いいえ
現車保管場所
 (わからない場合は県名・
市町村のみで結構です)
 
 
希望買取価格  
他社で金額を出されていますか?  はい(※1) いいえ
「はい」とお答えの方(※1)
参考までに金額をご記入ください。
 
 
ご自身について
お名前  
ご住所  
 
電話番号  
E-MAIL
(携帯アドレス不可)
 
 アドレスは必ずご記入ください。
 記入されないとお返事ができません。
 
 
  
 
 ご記入ありがとうございました。後日こちらから連絡させていただきます。
● 高年式の事故現状車の買取り致します ●

Copyright (C) ROAD  LTD. All Rights Reserved.